Planos de Saúde

Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando prejuízos para os consumidores e, em muitos casos, até a impossibilidade de continuar com o plano.

Diante de tantas ilegalidades, os Tribunais de Justiça de todo o país têm proibido tais aumentos e obrigado as operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais.

Além disso, os planos costumeiramente têm praticado reajustes abusivos nos planos de idosos, além do já estipulado em contrato. A justificativa é que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir. Um verdadeiro desmando, hipóteses nas quais os tribunais também têm amplamente dado razão aos consumidores, proibindo os aumentos abusivos e determinando a restituição de eventuais valores pagos a maior. Tais decisões se baseiam, na maioria das vezes, na legislação que, entre outras coisas, proíbe que o plano de saúde cobre a mais do consumidor com mais de 60 anos.

Há casos em que o paciente necessita de uma internação de emergência, seguida de uma cirurgia com colocação de uma prótese ou marcapasso, por exemplo, e a operadora nega alegando que o custo é excessivo. A prática é ilegal, pois diz a Lei que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Mesmo em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

Desde o início de 2014 todos os planos de saúde também estão obrigados a fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer. Em caso de negativa para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.

Além disso, a lei aprovada 1454/2022 pôs fim a uma discussão de anos, estabelecendo que o rol de tratamentos da ANS não é taxativo, ou seja, outras doenças que não estejam previstas nessa lista, também precisam ser cobertas pelos planos. Em que pese a existência da lei, muitos planos continuam negando os tratamentos e, nesses casos, a única saída para o consumidor que precisa de atendimento é a propositura de uma ação judicial.

Outro problema cotidiano é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Ou seja, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais cara se torna a mensalidade. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal prática é ilegal e, por esta razão, esses aumentos têm sido sistematicamente revisto pelo Poder Judiciário.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras podem ser questionados por meio de ação judicial e o escritório Tapai Advogados conta com uma equipe de advogados especializados na área de planos de saúde. O objetivo principal do escritório é garantir aos seus clientes o tratamento que precisam e têm direito, pelo valor correto.