Planos de saúde mantêm negativa de cobertura de tratamentos mesmo após nova lei do rol de procedimentos
Tapai Advogados | Em 26 de setembro de 2023
Consumidores vão à Justiça para garantir acesso aos tratamentos mais caros. Operadoras defendem critérios de utilização para aceitar os pedidos de cobertura.
Mesmo após a entrada em vigor da nova lei do Rol de Procedimentos (Lei 14.454/2022), as operadoras de planos de saúde continuam negando a cobertura de medicamentos para tratamento de diversas doenças, especialmente câncer, autoimunes, hepatite C, entre outras. Por isso, pacientes seguem tendo que recorrer à judicialização após a negativa das operadoras.
Sancionada em setembro do ano passado, a legislação estabeleceu que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — lista de procedimentos que têm cobertura obrigatória pelos planos — passou a servir apenas como referência básica. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.
De acordo com levantamentos de dois escritórios especializados em Direito à Saúde, com base nos processos de seus clientes, sete medicamentos estão na lista dos mais demandados na Justiça: Nivolumabe, Olaparibe, Rituximabe, Ibrutinibe, Cloreto de Rádio 223, Pembrolizumabe e Bendamustina. Quatro deles já fazem parte do rol, mas ainda têm sido negados.
— Geralmente, os planos de saúde excluem da cobertura medicamentos cuja indicação médica não esteja de acordo com a bula sob justificativa de se tratar de remédio experimental. Ou se na incorporação ao rol o medicamento possui uma DUT (Diretriz de Utilização) diferente da indicada pelo médico — explica Giselle Tapai, do Tapai Advogados.
A chamada DUT é formada por critérios estabelecidos pela ANS para que o plano de saúde custeie o procedimento.
— São medicamentos caros. Há casos em que eles estão no rol e aparecem para determinadas doenças, mas já tem eficácia comprovada para tratamento de outra. As operadoras não têm considerado muito o que está na lei — ressalta Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva.
Reclamações crescem
De acordo com a legislação, tratamentos, terapias e remédios prescritos por médicos ou dentistas que não estejam no rol da ANS devem ser cobertos e autorizados pelos planos desde que exista comprovação da eficácia científica; recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou que estejam incorporadas por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
— Tenho Lúpus e depois de uma crise que me deixou internada por 10 dias, o médico receitou o medicamento Rituximabe (Mabthera) como única opção para recuperar os movimentos físicos perdidos. A operadora negou. Consegui na Justiça , mas estava muito impactada pela condição de saúde e a incerteza de receber o remédio também agrava a condição do paciente — Flávia Luz, analista de RH, de 31 anos.
O volume de reclamações registradas na ANS por beneficiários contra operadoras de saúde disparou. O número de Notificações de Intermediação Preliminares (NIPs) registrados nos sete primeiros meses do ano cresceu mês a mês, passando de 22.085 em janeiro para31.951 em julho, um aumento de 44,67%.
Demandas sobre Rol de Procedimentos e Coberturas, que incluem a negativa de medicamentos, aparecem em quarto lugar.
— Os medicamentos antineoplásticos de uso oral devem ter cobertura obrigatória, segundo a previsão da lei em 2013. A cobertura é garantida mesmo com a Diretriz de Utilização diferente — entende a advogada Marina Paullelli, do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
O que dizem os planos
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as operadoras, informa que, em 2022, os planos cobriram mais de 1,6 milhão de tratamentos de quimioterapia e que os casos judicializados são exceção. A entidade ressalta que são de cobertura obrigatória os medicamentos infusionais para câncer, conforme indicações registradas na bula; e medicamentos orais previstos no rol, segundo diretrizes de utilização.
