Negativa de cobertura do plano de saúde. O que fazer?

Segundo números do Procon de São Paulo, o maior número de reclamações contra planos e seguros de saúde ainda são as negativas de coberturas de procedimentos, internações ou fornecimento de próteses.

Esse é um problema muito antigo, anterior à legislação específica dos planos de saúde – Lei 9.656/98, quando as operadoras inseriam em seus contratos de adesão limites de coberturas, como, por exemplo, tempo de internação, tipos de exames ou exclusão de determinados procedimentos.

Com a promulgação da legislação específica, além das normativas publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula o setor, todas doenças elencadas no rol internacional da OMS (Organização Mundial de Saúde), precisam necessariamente ser cobertas pelo plano, sendo também proibido o limite do período de internação. Além disso, próteses e órteses necessários às intervenções cirúrgicas devem ser custeadas pelo plano. Essa é a regra! Mas, nem tudo funciona assim.

As operadoras justificam muitas das negativas de cobertura alegando que o plano contratado é anterior à vigência da lei que regula o setor e, portanto, os procedimentos não autorizados estariam excluídos nos contratos anteriormente estabelecidos e que a lei nova não poderia modificar o que já havia sido estabelecido entre as partes.

Mas, tal argumento é ilegal e não tem validade jurídica. Sobre o assunto, a jurisprudência (entendimento dos Tribunais) é maciça no sentido de que planos antigos também devem necessariamente se enquadrar nas normas da lei.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de SP já editou súmula, estabelecendo que o “contrato do plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e lei 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes desses diplomas legais”.

Desta maneira, qualquer negativa de cobertura por suposta limitação do plano contratado é manifestamente ilegal e abusiva, sendo certo o direito do conveniado de exigir do plano o pagamento integral do procedimento necessário, incluindo-se próteses e materiais básicos para sua realização.

Em caso de negativa, uma ação judicial é o meio mais rápido e eficiente para resolver o problema. Em situações desse tipo, a resposta é quase imediata e liminares rapidamente expedidas normalmente acabam com a discussão e o paciente consegue realizar o tratamento necessário.

Outra situação pela qual as operadoras costumam negar o atendimento é a alegação da carência contratual, porém, procedimentos de urgência não se submetem a essa carência, mesmo que o tratamento exija cirurgia ou implementação de próteses e órteses. Esse direito também é líquido e certo e a negativa pode ser superada por decisão judicial.

Por fim, no campo das negativas, é importante salientar que o tratamento ideal para cada caso é decisão exclusiva do médico que atende o paciente. Portanto, negativa de cobertura do plano, sob alegação de que existem alternativas ao tratamento indicado, não prevalece e, da mesma forma, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos indicados pelo médico são assegurados pelo Judiciário.

Infelizmente, os clientes que se deparam com estes problemas normalmente estão em um momento delicado da vida, quando precisam do atendimento médico pelo qual pagaram muitas vezes por anos e, para usarem o que têm direito, ainda precisam passar por provações antes de usufruírem aquilo a que fazem jus.