Ações na Justiça forçam planos de saúde a cobrir home care
Tapai Advogados | Em 11 de setembro de 2014 | Direito à Saúde
Clientes de planos de saúde têm sido obrigados a recorrer à via judicial para obter a cobertura do tratamento domicilar, o chamado home care, que vem sendo negada pelas operadoras.
Desde o início de 2011, das 176 ações sobre o tema que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), 174 saíram vitoriosas e garantiram aos clientes o custeio das despesas pelo convênio, de acordo com levantamento feito pela advogada especializada em direito da saúde Renata Vilhena Silva.
Os consumidores também cobram melhorias na qualidade do serviço quando o plano oferece o procedimento. “É possível pedir a troca de fornecedores no processo judicial“, diz Renata.
O home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatóirios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também não está incluído de forma expressa na lei dos planos de saúde.
No entanto, conforme argumenta Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadora de saúde.
Por isso, os advogados geralmente mencionam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e argumentam que o plano de saúde, ao negar o procedimento, descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.
O tratamento feito em casa é enquadrado como a continuidade do tratamento no hospital.
Mas, para isso, o home care deve ser classificado pelo médico como o único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário, explica a advogada especialista em defesa do consumidor Giselle Tapai. “O juiz analisa caso a caso”.
A ANS, que fiscaliza as operadoras de planos de saúde, explica, em nota, que, ainda que o procedimento não seja obrigatório, o home care é previsto no contrato de algumas operadoras.
Caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve reclamar seus direitos e se não for atendido de forma satisfatória pode denunciar a operadora à ANS. Não havendo solução, a agência pode multar a empresa, e o consumidor pode optar pela via judicial para garantir o direito.
Se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mas houver indicação médica para internação domiciliar, a operadora deverá continuar cobrindo a internação hospitalar, diz a ANS.
Decisões não valem para todo país
Tanto o TJ-SP como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já publicaram súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o julgamento de demandas semelhantes. Ambas reforçam a concessão do direito ao usuário do plano de saúde.
Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.
A súmula 209, do TJ-RJ, aponta que a recusa indevida pelo plano de saúde da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care, pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida apenas mediante decisão judicial.
Já a súmula 90 do TJ/SP, publicada em 2012, entende que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não esteja previsto em contrato.
A ANS não responde se o home care em algum momento deve ser incluído no rol de tratamentos obrigatórios ou de forma expressa na lei de planos de saúde.
Idosos e doenças crônicas
Geralmente, quem entra com uma ação judicial no TJ-SP para obrigar o plano a arcar com os custos do home care são famílias de idosos com mais de 80 anos que têm doenças crônicas ou neurológicas e são usuários de planos de saúde.
É o caso de Isabel, que preferiu não revelar seu sobrenome. Seu pai tem 83 anos e foi diagnosticado com demência senil, e outras complicações de saúde por conta da idade avançada. Ele se alimenta apenas por sonda e necessita de medicação diária e acompanhamento 24 horas.
Diante da negativa do convênio para o tratamento domiciliar do pai, Isabel entrou com uma ação na Justiça para obrigar o plano de saúde a custear o atendimento por se tratar de uma extensão do tratamento no hospital.
Além disso, o home care beneficiaria o pai, cuja recuperação poderia ficar comprometida no hospital, onde não haveria um ambiente adaptado e todos os cuidados necessários.
Isabel conseguiu uma liminar que autorizou o home care e sua família ganhou a ação na Justiça após dois anos. A operadora de saúde não recorreu da decisão.
Mesmo após oferecer o tratamento domicilar, o procedimento não atendeu às expectativas da família e a operadora foi obrigada também a mudar o fornecedor do serviço.
Caso tivessem de optar por um serviço de home care particular, a família de José estima que pagaria, por mês, cerca de 5 mil reais pelo salário de dois enfermeiros, além de custos com medicamentos e alimentação especial. O plano de saúde do idoso custa 1,6 mil reais por mês.
Por outro lado, os honorários advocatícios também não são baratos. Segundo Renata Vilhena, os valores pagos aos advogados pelo ganho da causa giram em torno de 10% a 20% do custo total que o tratamento teria caso o paciente tivesse que pagá-lo por conta própria.
