Tratamento para autismo: o Plano de Saúde é obrigado a cobrir

O tratamento do autismo é uma questão de extrema importância, e para muitas famílias, ter o suporte necessário do plano de saúde é fator fundamental para alcançar os resultados esperados.

No entanto, alguns imprevistos podem surgir nessa jornada, especialmente se a operadora se negar a prestar os devidos serviços ou recusar algum tipo de procedimento, o que já adiantamos ser ilegal.

Neste artigo, vamos explicar com mais detalhes a obrigatoriedade da cobertura para tratamento, medicamentos e terapias para pacientes com autismo, bem como as questões relacionadas à negativa de cobertura, reembolsos e descredenciamento de hospitais.
Boa leitura!

O que o Plano de Saúde deve garantir no tratamento de autismo?

Em geral, o plano de saúde deve dar todo o suporte no tratamento do autismo, desde procedimentos até o fornecimento de medicamentos, entre outras coberturas, como bem destacamos a seguir:

1. Direito à cobertura
Segundo a legislação vigente, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para intervenções relacionadas aos Transtornos do Espectro Autista (TEA). 

Isso inclui serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias para o desenvolvimento da criança.

2. Rol de procedimentos
É direito de todas as famílias com TEA terem a cobertura do plano de saúde de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Este documento estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde, ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.

Além disso, a ANS estabelece um limite mínimo de sessões de terapia e intervenções para pessoas diagnosticadas com TEA. 

Portanto, verifique se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no Rol e se não há negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.

3. Prazo de carência
É importante que as famílias compreendam os prazos de carência estabelecidos pela legislação. 

A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo. 

Não há carência estendida para iniciar as intervenções, por isso, fique atento às operadoras e possíveis prazos para evitar atrasos excessivos.

Além disso, os planos de saúde têm prazos determinados para a realização de procedimentos, conforme a Resolução Normativa 259, de 2011. Sendo eles:

• Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato;
• Exames de análises clínicas: prazo de 3 dias úteis;
• Consultas básicas (pediatra, clínico geral): prazo de 7 dias úteis;
• Terapias e consultas com especialistas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia): 10 dias úteis;
• Consultas com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia: 14 dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.

4. Rede credenciada
Certifique-se de que a operadora de plano de saúde possui uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo para oferecer à família. 

Isso garante o acesso a profissionais qualificados, como psicólogos, neuropediatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, que podem fornecer os serviços necessários para crianças no espectro autista.

Vale ressaltar que o descredenciamento de clínicas e hospitais também é uma prática abusiva, e nesses casos, o plano de saúde deve oferecer opções similares, tanto em serviços como em localização.

5. Reembolso
Por fim, se a operadora de plano de saúde não tiver profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares de sua escolha. 

Certifique-se de guardar todos os comprovantes e recibos dos serviços prestados por profissionais não credenciados e siga as regras estabelecidas pelo plano de saúde para solicitar o reembolso.

Outros direitos de pacientes autistas que vão além do Plano de Saúde

Desde 2012, com a instituição da Lei Berenice Piana (nº 12.764), as pessoas autistas são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais. 

Isso garante diversos direitos no sistema de saúde, como:

• Diagnóstico precoce;
• Atendimento multidisciplinar;
• Acesso a medicamentos;
• Informações que auxiliem no diagnóstico e intervenções;
• Acesso à educação;
• Acesso ao ensino profissionalizante;
• Acesso à moradia;
• Acesso ao mercado de trabalho;
• Acesso à previdência e assistência social.

Vale destacar que, mesmo as famílias sem plano de saúde, têm direitos assegurados que garantem o acesso ao diagnóstico e intervenção para o TEA pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 

Se houver negativas do Plano de Saúde no tratamento do autismo, como agir?

Mesmo em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a Lei nº 9.656/98, que trata dos planos de saúde. 

No entanto, muitos planos ainda negam os tratamentos, e nesses casos, a única saída para o consumidor que precisa de atendimento é a propositura de uma ação judicial.

Portanto, é essencial conhecer seus direitos, estar informado sobre as leis que protegem os pacientes com autismo e, em caso de negativa indevida, buscar apoio legal para garantir o tratamento adequado. 

E se você quer saber mais ou contar com o suporte jurídico para requerer seus direitos no tratamento do autismo para um familiar, não hesite em conversar com nossos advogados!

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