Plano de Saúde deve cobrir todos os tratamentos? Mesmo fora da lista da ANS?

Se você ou algum familiar precisa iniciar ou dar continuidade a algum tipo de tratamento hospitalar, mas teve a cobertura negada pelo plano de saúde, saiba que há recursos legais que visam garantir a realização completa dos procedimentos.

Isso porque a Lei 14.454/22 estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos e exames não listados pela ANS.

Ou seja, mesmo que o tratamento não conste no Rol de Procedimentos da ANS, é possível solicitar que o plano de saúde o realize.

Para entender melhor essa questão e orientar você sobre como agir nesses casos, preparamos este post com dicas e informações essenciais.

Boa leitura!

Afinal, o que diz a lei sobre cobertura de tratamentos não listados pela ANS?

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista estabelecida pela Agência Nacional de Saúde sobre os tipos de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Assim, as operadoras se baseiam nessa tabela e, porventura, negam o atendimento a diversos tratamentos não listados ali.

No entanto, ocorre que a recente lei destacada mais acima prevê uma flexibilização dessas decisões. Ou seja, ainda que determinado procedimento não conste no Rol da ANS, é possível recorrer e solicitar a cobertura por parte dos planos de saúde.

Para que isso ocorra, o paciente deve comprovar a sua real necessidade e a eficácia do procedimento para a sua saúde.

Quais procedimentos costumam ser negados pelos planos de saúde?

Os planos de saúde costumam negar a cobertura de qualquer procedimento não listado pela ANS e isso se estende mesmo após a implementação da nova lei.

De acordo com Giselle Tapai, advogada especialista no direito à saúde, as operadoras excluem também de suas coberturas alguns medicamentos em que a bula não condiz com a indicação médica, sob a justificativa de se tratar de um remédio “experimental”.

Isso vale também para medicamentos que possuem uma DUT (Diretriz de Utilização) diferente da indicada pelo médico, os famosos medicamentos off label.

Os principais remédios e tratamentos que os planos negam, são das seguintes doenças:

• Hepatite C e HIV;
• Imunoterapia para as alergias;
• Quimioterapias e radioterapias para o tratamento do câncer;
• Asma severa;
• Material cirúrgico importado para as cirurgias ortopédicas;
• Tratamento oftálmico, ou lentes importadas.

O que fazer se tiver o tratamento negado pelo plano de saúde?

Em casos de negativa da operadora, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde e entrar com uma ação judicial contra o plano, no intuito de garantir o direito ao procedimento.

Conforme destacamos mais acima, hoje, o Rol da ANS serve como um recurso exemplificativo e não mais taxativo, como era no passado.

Ou seja, ainda que o plano de saúde possa alegar que determinada cobertura não está listada no Rol da ANS, isso não significa mais que o paciente não tenha direito ao procedimento.

Pelo contrário! Por lei e mediante a comprovação da necessidade, a operadora será obrigada a realizá-lo por completo.

E, para entrar na Justiça você vai precisar:

• De um relatório médico detalhado e exames que justificam a necessidade de que falamos acima;
• Documentos que comprovam que o remédio ou tratamento foi recusado. Você deve guardar: e-mails, cartas, salvar conversas no chat e aplicativos, dentre outros com a negativa.
• Carteirinha do plano de saúde ou convênio, e documentos pessoais (RG e CPF)
• Contrato do plano de saúde;

Reforçando tudo isso, a Tapai Advogados conta com uma equipe especializada no assunto e disponibiliza profissionais altamente capacitados para lidar com os mais variados casos de negativas dos planos de saúde.

Portanto, se teve alguma recusa no tratamento por parte da operadora e quer recorrer e garantir o seu direito na realização do procedimento, entre em contato agora mesmo e deixe que nossos advogados avaliem o seu caso.

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